FICHE D'INSCRIPTION A L'ATELIER THEATRAL

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Vous pouvez remplir ce formulaire en ligne et l'imprimer ensuite.

Nom :

Prénoms :

Date de Naissance : Janvier Février Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Décembre

Adresse : Téléphone (sans espace ni point de séparation):

Nom du responsable légal :

Mail :

Personnes à prévenir en cas d'urgence :

Noms et Prénoms ..................... Adresses complètes ....................................... Numéros de téléphone

Je soussigné (e) autorise mon enfant à participer à l'atelier théâtral qui a lieu tous les Mercredi Vendredi et m'engage à payer la cotisation trimestrielle.

Date :

Signature du responsable légal (ou de l'enfant s'il est majeur)

 

Nous vous rappelons que ce formulaire sera soumis au nombre de places restantes au sein de l'atelier.

Merci de compléter le formualire d'autorisation de droit à l'image ci-dessous, que vous soyez nouvel adhérent ou non.

AUTORISATION D’UTILISATION, DE PUBLICATION, D’EXPOSITION DE PHOTOGRAPHIES, DE REPORTAGES TELEVISES ET DE MONTAGES VIDEOS (Validité 50 ans)

 

Je soussigné (e)

représentant (nom et prénom de l'enfant)

demeurant

AUTORISE ,

N'AUTORISE PAS,

(cochez la case correspondante)

l’association « A pas de G.E.A.N.T (à Guyancourt sur des Echasses, des Artistes du Nouveau Théâtre) à utiliser l’image de mon (mes) enfant(s) ou de moi-même (photos, vidéos) dans le cadre de ses publications et publicités sur tous supports papiers et multimédias.

Fait à                   Le :                         Signature :

 

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